Современный взгляд на проблему редких болезней у детей
Проблема редких болезней сегодня актуальна не только для Татарстана и России, но для всех стран мира. Критерии их определения различны. В России к ним относят болезни, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения, то есть они затрагивают лишь небольшую часть популяции, однако в своей совокупности составляют 6-8% (по данным EURORDIS). Более 80% редких болезней имеют наследственную природу и являются жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. О проблемах диагностики и лечения редких болезней в регионе рассказывает профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ Светлана Яковлевна Волгина.
— Почему проблема редких болезней актуальна для современной педиатрической службы?
— Редкие или орфанные болезни затрагивают небольшую часть популяции, однако их общее количество достаточно велико. Считается, что около полутора миллионов человек в нашей стране имеют те или иные редкие болезни. Однако эти данные относительны, поскольку мы до сих пор не имеем полных регистров.
Более 75% редких наследственных болезней манифестируют в раннем возрасте, в 65% случаев они приводят к тяжелым инвалидизирующим расстройствам, в 35% – служат причиной смерти детей на первом году жизни, в 10% - в возрасте от года до пяти лет, и еще в 12% – от 5 до 15 лет. Почти половина из этих детей имеет задержку нервно-психического развития, нарушение моторики или сенсорную недостаточность, что в дальнейшем приводит к развитию нетрудоспособности и снижает их автономность.
Внедрение высокотехнологических способов диагностики дали возможность ранней верификации редкой патологии и использования эффективных методов лечения. Вместе с тем, к сожалению, многие из этих болезней остаются некурабельными.
— Каковы клинические проявления редких болезней?
— Наследственные болезни делятся на две группы: хромосомные и генные.
Генные болезни – это наиболее распространенная группа. Большую часть моногенных болезней образуют наследственные нарушения обмена веществ, возникновение которых связано с мутацией генов, контролирующих синтез ферментов и обуславливающих их дефицит или дефект строения – ферментопатии. С клинической точки зрения это очень разные, часто тяжелые болезни с ранним дебютом. Их типичными чертами являются хронический характер, прогредиентность течения, а также множественность поражения органов и систем. В некоторых случаях удается проследить семейный характер болезней, однако отсутствие повторных случаев у членов одной и той же семьи не исключает того, что заболевание является наследственным.
Основными клиническими проявлениями ферментопатий могут быть следующие: внезапное ухудшение состояния ребенка после нормального периода развития (острая метаболическая энцефалопатия, летаргия (кома), судороги, резистентные к терапии), гепатоспленомегалия, метаболический ацидоз (алкалоз), множественные переломы, случаи смерти в семье от заболеваний со сходными симптомами, кардиомиопатия, любой необычный запах (тела, мочи, ушной серы), костно-суставные аномалии (тугоподвижность суставов, деформация грудной клетки, рахитоподобные проявления), грыжи (пупочная, пахово-мошоночная), частые срыгивания (рвоты), изменения в общем (тромбоцитопения) и биохимическом анализах крови и другие.
Наряду с ферментопатиями у детей с моногенными заболеваниями регистрируются различные формы умственной отсталости, дефекты органов слуха, зрения, скелетные дисплазии, врожденные пороки развития, болезни нервной, эндокринной, соединительно-тканной, иммунной и других систем.
Мультифакториальные заболевания обусловлены комбинированным действием неблагоприятных внешних и генетических факторов риска, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию. К ним относится подавляющее большинство хронических болезней человека (сердечно-сосудистые, эндокринные, иммунные, нервно-психические, онкологические и другие) с хорошо известными клиническими проявлениями.
— В чем суть пренатальной диагностики?
— В задачи пренатальной диагностики входят: выявление у плода тяжелой наследственной или врожденной патологии; разработка рекомендаций по тактике ведения патологической беременности; медико-генетическое прогнозирование будущего потомства; помощь в проведении новорожденным своевременных профилактических и лечебных мероприятий.
— Какова тактика лечения пациентов с орфанными заболеваниями?
— Методы лечения наследственных заболеваний очень разнообразны. Чаще всего детям с редкой патологией проводится только симптоматическое и/или хирургическое лечение (коррекция пороков развития), оказывается паллиативная помощь и редко удается добиться полного излечения больного. В ряде случаев приходится проводить трансплантацию органов, что является оказанием неотложной помощи пациентам.
Патогенетическое лечение наследственных болезней является наиболее эффективным. Это касается, прежде всего, наследственных болезней обмена. В тех случаях, когда в организм ребенка поступает некий субстрат с пищей, метаболизм которого нарушен в результате ферментативного блока, рекомендуется диетотерапия.
Если токсический субстрат синтезируется в организме, то проводится терапия, направленная на повышение активности дефектного фермента, путем введения определенных кофакторов.
Устранения токсического субстрата также можно добиться путем использования препаратов, которые способны связывать и выводить из организма эти соединения.
Также применяются ингибиторы субстратов. Примерно 40 лет назад был предложен оригинальный альтернативный подход к терапии лизосомных заболеваний, заключающийся в снижении накопленных субстратов за счет ограничения их биосинтеза – субстрат-редуцирующая терапия, которая наиболее эффективна при высокой остаточной активности фермента, что характерно для поздних и доброкачественных форм заболеваний.
Несомненным прорывом в терапии наследственных заболеваний, особенно лизосомных болезней накопления, следует считать разработку и внедрение новых высокоэффективных генно-инженерных ферментозамещающих препаратов.
Еще один вид терапии – это лечение с использованием трансплантации клеток костного мозга как источника ферментов. Так, при мукополисахаридозе I типа проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга HLA-совместимых родственных доноров или стволовых клеток пуповинной крови. Эта терапия проводится детям до 2,5 лет.
Еще одно направление лечения орфанных заболеваний - шапиронотерапия. Ряд мутаций вызывают нестойкость белка, в результате чего он не может достигнуть лизосом, чтобы проникнуть и оказать свою ферментативную функцию. Шапироны связываются с активным центром фермента, стабилизируют его и обеспечивают вход в лизосомы.
Большое будущее имеет генная терапия – метод лечения заболеваний, основанный на переносе в клетки организма определенных генов.
Очень важный аспект – это наблюдение пациентов с наследственными болезнями и оценкой эффективности проводимого лечения. Мы должны накапливать собственный опыт ведения подобных больных. Для этого необходимо создание кабинетов мониторинга. Крайне перспективно использовать опыт зарубежных стран, в которых, например, не принято использование пожизненной ферментозаместительной терапии. Лечение назначается на определенные сроки (на 3-6-12 месяцев) со строгим контролем показателей эффективности. Оценку эффективности лечения следует отслеживать и в нашей стране.
— Почему лечение не всегда является эффективным?
— В настоящее время разработано лечение примерно для трехсот орфанных заболеваний. Эффективность терапии наследственных болезней обмена зависит от ряда факторов: от тяжести клинической формы болезни, обусловленной степенью первичного энзимного дефекта (мутации), от сроков начала лечения, от типа и качества лекарственных препаратов. Кроме того, на эффективность лечения влияет комплаентность членов семьи больного ребенка.
Эмма Ситдикова
Консультант:
